СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРИРОДЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Как было отмечено выше, история развития учения о сахарном диабете связана с именами выдающихся мыслителей, ученых и врачей всех времен, внесших огромный вклад в формирование фундаментальных знаний об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях заболевания, в разработку принципиальных подходов к лечению и созданию лечебных препаратов.

Логика научных исследований и клинических наблюдений закономерно привела к представлениям о ключевой роли поджелудочной железы в развитии заболевания. Последующее развитие этого направления позволило изучить патогенез метаболических, органных и системных нарушений при первичном сахарном диабете. Открытие инсулина явилось одним из самых выдающихся завоеваний медицины XX века, значение которого сегодня трудно переоценить. Оно совершенно изменило подход к лечению сахарного диабета и ознаменовало собой начало новой, "инсулиновой", эры в медицине.

Однако, несмотря на всю революционность этого события, следует признать, что новая эра не оправдала всех возлагаемых на нее надежд, поскольку даже при использовании самых совершенных препаратов инсулина и инструментальных способов инсулинотерапии не всегда удается затормозить развитие заболевания и формирование специфических осложнений. Это обстоятельство объясняется тем, что случаи заболевания, связанные с первичным повреждением инсулярного аппарата, составляют сравнительно небольшое число в общей структуре сахарного диабета.

У большинства же больных инсулиновая недостаточность развивается вторично, как следствие первичной гиперфункции бета-клеток с последующей их деструкцией, следовательно, основная патология сосредоточена не в поджелудочной железе, а вне ее, и это накладывает существенный отпечаток на течение заболевания. Достижение и поддержание у больных нормогликемии может существенно затормозить, но не остановить развитие болезни, поскольку нормализация углеводного обмен совсем не означает компенсацию сахарного диабета.

Искусственная абсолютизация инсулиновой недостаточности (абсолютной или относительной) как первопричины сахарного диабета явилась, на наш взгляд, фактором, в определенной степени сдерживающим развитие теоретических представлений относительно этиологии патогенеза заболевания. Образовался, таким образом, идеологический застой, поскольку, несмотря на многовековую историю существования сахарного диабета, опыт, накопленный мировой медициной, а также современные возможности науки, до сих пор остается открытым вопрос об истинной причине этого недуга.

Согласно определению Комитета экспертов ВОЗ, сахарный диабет представляет собой "состояние хронической гипергликемии, которое может развиваться в результате воздействия многих экзогенных и генетических факторов". Читатели сами могут убедиться в том, насколько великим оказался теоретический прогресс в переходе от "сладкой мочи" к "состоянию хронической гипергликемии".

Однако было бы несправедливым считать, что в этом вопросе отсутствует динамика. Большие успехи были достигнуты при изучении генетических, иммунологических и эпидемиологических особенностей сахарного диабета. Благодаря развитию экспериментальных исследований, широкому внедрению новых методов диагностики функциональных и морфологических нарушений при сахарном диабете, во многом были уточнены отдельные стадии патогенеза этого заболевания, выявлены особенности наследования и генетической предрасположенности, установлены различия в клинических проявлениях и характере течения как самого сахарного диабета, так и связанных с ним органных и системных нарушений у различных групп больных. Результаты нашли свое отражение в предложенной Комитетом экспертов ВОЗ классификации сахарного диабета и других категорий нарушений толерантности к глюкозе, в которой использован дифференцированный подход к оценке проявлений сахарного диабета.

Согласно представленной классификации выделено три клинических класса сахарного диабета: собственно сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе и диабет беременных. В класс "сахарный диабет" вошли различные формы заболевания, различающиеся между собой как по этиологии нарушения углеводного обмена (первичное или вторичное), так и по ведущему признаку: инсулинозависимый или инсулинонезависимый сахарный диабет. Сюда же в последнее время был включен новый тип диабета - сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания и получивший распространение в странах Африки и Юго-Восточной Азии.

К достоверным классам риска улиц с нормальной толерантностью к глюкозе относятся случаи предшествовавшего нарушения толерантности к глюкозе, а также потенциальные (как правило, генетические) нарушения толерантности к глюкозе.

Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД), тип I, характеризует собой заболевание с острым началом, инсулинопенией, склонностью к кетоацидозу. Эта форма заболевания, встречающаяся в любом возрасте, однако более характерна для детей и подростков. Провоцирующими и предрасполагающими к заболеванию факторами могут являться различные инфекционные заболевания, иммунные и генетические нарушения. Установлено наличие ассоциации между отдельными антигенами системы гистосовместимости (DRW3, DRW4 В8, В15) и первым типом сахарного диабета. Выделены антитела к островковой ткани поджелудочной железы и обнаружены лимфоцитарные инфильтраты в панкреатических островках, особенно характерные для начальных стадий заболевания. Установлено, что лимфоциты, взятые от больных сахарным диабетом, тормозили секрецию инсулина из островковых клеток, что указывает на возможное их участие в поражении инсулярного аппарата. Предполагается, что скрытая иммунологическая недостаточность облегчает бета-цитотропное вирусное поражение, способствуя абсолютному снижению продукции инсулина.

Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД), тип II, протекает обычно с минимальными обменными нарушениями. Содержание иммунореактивного инсулина в крови обычно нормальное или повышенное. В отличие от ИЗСД больные резистентны к кетоацидозу. Генетическая основа этого типа диабета более выражена, характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования. Заболевание развивается чаще после 30-40 лет. Последующие работы позволили расширить эти представления и выявить гетерогенность I и II типов сахарного диабета. Было установлено, что инсулино зависимый сахарный диабет включает в себя 3 подтипа: аутоиммуный, вирусиндуцированный и смешанный.

1. Аутоиммунный подтип сочетается с антигенами системы HLA DW3, DR3, В8, CW7, А1, характеризуется наличием признаков клеточно-опосредованного иммунитета и образованием антител к островкам поджелудочной железы. Доказано сочетание этой формы с другими аутоиммуными эндокринопатиями.

2. Вирусиндуцированный подтип проявляется антигенами HLA DW4, DR4, В15, CW3, А2. Антитела к островковой ткани поджелудочной железы, как правило, отсутствуют, однако регистрируются антитела к экзогенному инсулину.

3. Третий подтип проявляется антигенами DW4, B15/DW3, В8. Заболевание характеризуется почти тотальной деструкцией бета-клеток.

Инсулинонезависимый сахарный диабет, в свою очередь, также гетерогенен и состоит, по крайней мере, из трех подтипов, патогенез которых связан с нарушением регуляции секреции инсулина, инсулин-рецепторного взаимодействия, дефектами пострецепторного механизма биологического действия инсулина. Выделена форма диабета взрослого типа (тип II) у молодежи - MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), которая, развиваясь в детском или юношеском возрасте, характеризуется умеренным течением, отсутствием кетоацидоза. Лечение этой формы сахарного диабета не требует использования экзогенного инсулина.

В группу сахарного диабета беременных включаются только те больные, у которых нарушенная толерантность к глюкозе впервые выявляется при беременности и возвращается к норме после родов.

Однако, несмотря на то, что классификация сахарного диабета, предложенная ВОЗ, основана на принципиально новом подходе к оценке заболевания и особенностей патогенеза различных типов сахарного диабета, она была подвергнута заслуженной критике со стороны отечественных эндокринологов за ее описательный, неконкретный и спорный характер, совершенно не удовлетворяющий практического врача. Наиболее обобщенной классификацией, отражающей современное состояние вопроса относительно этиологии, стадий развития, клинических форм и типов диабета, а также наличия и степени выраженности осложнений, является отечественная классификация сахарного диабета и пограничных состояний, составленная с учетом предложений экспертов ВОЗ.

Анализ существующих этиопатогенетических концепций сахарного диабета показывает, что основное внимание исследователей, прежде всего, сконцентрировано на оценке функциональной способности инсулинопродуцирующего аппарата поджелудочной железы у различных клинических групп больных. "В основе сахарного диабета лежит нарушение продуцирования или действия гормона инсулина". Основанием для такого представления послужили факты о влиянии первичного поражения поджелудочной железы на последующие патоморфологические изменения специфических органов и систем организма. В результате классических экспериментов И.Меринга и О.Минковского, а также Л.В.Соболева было доказано, что полное удаление поджелудочной железы у собаки в течение 24 часов приводит к развитию картины, напоминающей тяжелую форму сахарного диабета человека: появляется хроническая глюкозурия, не исчезающая при исключении из пищи углеводов, полифагия, полидипсия, полиурия, гипергликемия, сильное похудание, упадок сил и прогрессирующий кетоацидоз, приводящий к смерти. Течение заболевания существенно облегчалось при введении животным вытяжки и островков Лангерганса или очищенного гормона инсулина. Благодаря этим и подобным исследованиям было выработано основное положение о том, что причиной сахарного диабета является недостаточность функции поджелудочной железы с резким снижением продукции инсулина в кровь.

Впервые панкреатическую теорию сахарного диабета, которая позднее была модифицирована в теорию инсулиновой недостаточности, предложил Бушар.

Изучение истории сахарного диабета позволяет сделать вывод, что основные представления, касающиеся этиологии сахарного диабета, были заложены еще в XIX веке. Тогда же были приняты основные приоритеты, объясняющие патогенез гипергликемии, заслуживают упоминания три ведущие гипотезы, объясняющие развитие хронической гипергликемии при сахарном диабете:

а) гипотеза первичного снижения утилизации глюкозы периферическими тканями ("уменьшенное сгорание сахара"),

б) гипотеза первичного повышения продукции глюкозы в кровь, преимущественно печенью ("усиленное сахарообразование"), и

в) гипотеза комбинации названных факторов.

Активным сторонникам первого взгляда на генез гипергликемии был Оскар Минковский, поддержавший панкреатическую теорию сахарного диабета, согласно которой организм, пораженный диабетом, полностью теряет способность к окислению углеводов в тканях. Одним из главных доказательств этой теории являлось состояние дыхательного коэффициента, величина которого при сахарном диабете, особенно при кетоацидозе, была достаточно малой и не повышалась при дополнительном введении углеводов. Приводились примеры, свидетельствующие о том, что изолированное сердце диабетического животного потребляло значительно меньше глюкозы из питательной жидкости, чем в норме.

Отмечались, однако, и противоположные данные. Целым рядом работ было доказано, что в общей массе мышц нормальных и панкреатэкономированных животных происходит одинаковый распад глюкозы.

Создателем теории усиленной продукции глюкозы в кровь считают Клода Бернара,

выдвинувшего положение о том, что в основе повышения содержания сахара в крови при сахарном диабете лежит его ускоренная печеночная продукция. В качестве причины сахарной болезни ученый выделял функциональное расстройство печени. Другой исследователь, Ноорден, подтверждал, что насыщение крови и мочи сахаром наступает вследствие необычайно усиленного его образования. Нарушений оказывалась не полимеризация глюкозы в гликоген, а фиксация гликогена в клетках. По мнению Е.И.Цукерштейна, "в пользу теории сверхпродукции говорит, прежде всего, то, что преимущественное нарастание сахара происходит в печеночной вене и что печень в тяжелых случаях диабета почти всегда свободна от сахара". Ряд других авторов старались объяснить развитие гипергликемии при сахарном диабете комбинацией обоих факторов.

Так получилось, что взгляды К.Бернара на причину повышения содержания сахара в крови при сахарном диабете, как не укладывающиеся в концепцию панкреатического диабета, были незаслуженно забыты, тогда как доминирующее развитие получила теория О.Минковского, развившего теоретические представления Бушара.

На основании исключительно экспериментальных работ, Оскар Минковский утверждал принцип вторичного развития гипергликемии в результате первичного поражения эндокринной части поджелудочной железы. Этот путь оказался достаточно плодотворным как в теоретическом аспекте (исследование патогенеза обменных и системных нарушений при первичной инсулярной недостаточности), так и практическом (открытие и выделение инсулина). Однако с позиций панкреатической теории сахарного диабета, хорошо объяснявшей все метаболические нарушения, возникающие в организме после развития инсулярной недостаточности, невозможно было оценить патогенез тех патологических признаков, которые предшествовали развитию последней. А, следовательно, вопрос об этиологии наиболее распространенной формы сахарного диабета с вторичным поражением инсулярного аппарата оставался открытым. Тем более, что развитие сахарного диабета у человека имеет целый ряд особенностей, что требует большей осторожности в интерпретации фактов, полученных на экспериментальных моделях.

Как известно, в случае экспериментального сахарного диабета (в результате деструкции или удаления поджелудочной железы) первым проявлением заболевания является нарушение углеводного обмена, при этом совершенно отсутствуют ранние гуморально-гормональные признаки (усиление гликогенолиза, глкюконеогенеза, гиперлипидемия, гиперинсулинемия, гиперглюкагонемия), регистрируемые у больных на начальных стадиях заболевания на фоне существующей нормогликемии. Понятно, что такая модель не может быть использована для изучения этиопатогенеза сахарного диабета, возникающего в результате изменения функционального состояния периферических инсулин-зависимых тканей с последующим повышением и истощением секреторной активности бета-клеток. Более походят модели на животных, склонных к развитию диабета (ожирелые мыши линии ob/ob, новозеландские мыши с ожирением, китайские хомячки, песчаные крысы и др.). Выявление благодаря внедрению радиоиммунологических методов повышенного содержания инсулина и с-пептида в крови у ряда больных сахарным диабетом, несмотря на наличие гипергликемии и глюкозурии, существенно поколебало положение об абсолютном значении первичной патологии поджелудочной железы в генезе сахарного диабета. Тем более что в экспериментальной и клинической диабетологии все больше накапливалось фактов, которые не находили своего объяснения в рамках существующей теории.

Были получены и новые морфологические данные, свидетельствующие о том, что при сахарном диабете в поджелудочной железе умерших больных обнаружено сочетание признаков дегрануляции бета-клеток с гипертрофией островковой ткани, что указывает на компенсаторное усиление биосинтеза и секреции инсулина поджелудочной железы при сахарном диабете. Поэтому потребовалось теоретическое осмысление новой ситуации, в частности, симптомы, характерные для его недостаточности. Новые факты заставили пересмотреть представления об этиопатогенезе сахарного диабета, допуская, что к развитию заболевания может приводить не только абсолютная, но и относительная инсулиновая недостаточность, опосредованная нарушением механизмов действия инсулина, при котором он не выполняет своей биологической роли регулятора обменных процессов. Это явилось основанием для разделения клинического сахарного диабета на две формы: ювенильный сахарный диабет, "Juvenile type Diabetes", характеризующийся прогрессивным снижением секреции инсулина, и сахарный диабетвзрослых, "Maturity Onset type Diabetes", возникающий у лиц старшего возраста, у которых регистрируется нормальное или даже повышенное содержание инсулина в крови.

Соответственно изменилась и формула: "Сахарный диабет - заболевание, обязательным фактором в патогенезе которого, является абсолютный или относительный недостаток инсулина в организме, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях".

Такое определения являлось вынужденным отходом от принципов О.Минковского. что, однако, маскировалось введением неконкретного термина "относительная инсулярная недостаточность", под которой понимается очень многое - изменение биологической активности молекулы инсулина, снижение тканевой чувствительности к гормону на рецепторном или пострецепторном уровнях, действие контринсулярных факторов гормональной и гуморальной природы и т.д. Тем не менее, признание факта существование "вторичного" сахарного диабета, отдельных стадий его развития, а также гиперинсулинемии как первого признака заинтересованности инсулярного аппарата, наблюдаемого на ранних стадиях заболевания, значительно расширило представление о сахарном диабете. Однако основной вопрос о причине заболевания остается открытым, что существенно ограничивает развитие методов диагностики и патогенетической терапии.

Характерно, что сахарный диабет занимает особое место среди других эндокринных заболеваний, связанных с гипофункцией эндокринного органа, поскольку в его динамике, независимо от типа сахарного диабета, отмечаются периоды, как повышения, так и снижения секреции инсулина поджелудочной железой. Это подтверждается работами многих авторов, которые при изучении ранних стадий инсулинозависимого сахарного диабета, обнаружили "клинический парадокс" - не снижение, а повышение уровня иммунореактивного инсулина в сыворотке крови, доказывая, что первой фазой развития гормональной гипофункции при I типе сахарного диабета является гиперфункции инсулярного аппарата. У больных с вновь выявленным I типом диабета обнаружены признаки повышения функциональной активности островков поджелудочной железы. При этом либо отсутствуют морфологические изменения, либо наблюдаются признаки регенерации и гипертрофии бета-клеток.

Впервые на это обстоятельство обратил внимание Л.В.Соболев, который отмечал, что при тяжелом сахарном диабете у молодых пациентов, недавно заболевших, морфологические изменения в поджелудочной железе, ее островках могут отсутствовать. Последующее уменьшение массы островковой ткани в результате гидропической дегенерации бета-клеток многие авторы связывают с декомпенсацией сахарного диабета. Длительно существующая высокая гипергликемия сама по себе является фактором, повреждающим бета-клетки островков Лангерканса.

При инсулинонезависимом типе сахарного диабета на фоне гиперинсулинемии первично отмечается снижение дополнительной секреции инсулина в ответ на специфические гипергликемические стимулы, что свидетельствует о снижении резервной способности инсулярного аппарата.

В настоящее время существует несколько ведущих концепций, объясняющих этиологию и патогенез сахарного диабета (генетическая, иммунологическая, инфекционная, бигормональная), причем ни одна из них не носит самостоятельного характера, а рассматривает факт возникновения заболевания как результат сочетания различных патологических факторов. Наиболее интенсивно изучается роль наследственности в происхождении и развитии сахарного диабета, что связано со значительным распространением заболевания как по вертикали (из поколения в поколение), так и по горизонтали (среди родственников одного поколения).

Установлена генетическая гетерогенность сахарного диабета. Было показано, что наследственная предрасположенность к сахарному диабету I типа связывается с определенными антигенами системы HLA (B8, В15, DR3, DR4, DRW3, DRW4), что не наблюдается при II типе. Многие авторы считают, что инсулинозависимый и инсулинонезависимый типы сахарного диабета имеют различное генетическое происхождение, в то время как другие не разделяют этого убеждения. Как отмечают А.С.Ефимов и Н.А.Скробонская, "несмотря на значительный прогресс в изучении генетики диабета в 70-80-х годах, до настоящего времени нет четкой теории генетической передачи заболевания. Наиболее приемлемым представляется полигенных тип наследования сахарного диабета, в соответствии с которым диабетогенность определяется двумя или более генами и реализуется с участием факторов внешней среды. Существенная роль отводится генетически детерминированному и индуцированному факторами внешней среды дефекту синтеза инсулина".

Однако к данным, касающимся генетической предрасположенности, следует относиться с осторожностью, тем более некоторые авторы склонны преувеличивать роль наследования в развитии заболевания, что является неоправданным.

Как справедливо полагал М.В.Черноруцкий, "частота какой-нибудь болезни у определенного круга родственных лиц сама по себе еще не говорить о патонетическом значении наследственного предрасположения и происхождения данного заболевания, так как последняя может вызываться соответствующими одинаковыми для всех этих лиц внешними условиями жизни".

Об этом предупреждают также М.М.Бубнова и М.И.Мартынова, которые указывают, что "данные о наследственности при сахарном диабете не следует переоценивать. При тщательном изучении анамнеза нередко оказывалось, что причиной одновременного развития сахарного диабета у нескольких членов семьи явились одинаковые условия быта, психические травмы, т.е. влияния внешней среды".

По мнению П.Гегеши-Кишш и Л.Барта, "внешняя среда, внешние условия играют решающую роль в деле появления заболевания. Поэтому исследователи, изучающие ход наследственности, наталкиваются на столь много странностей, которые едва ли могут быть объяснены генетически".

Как следует из доклада ВОЗ, 50-60 % всех здоровых лиц европейской расы имеют аллели HLA-DR3 и HLA-DR4, но только у 0,25-0,35 % из них развивается инсулинозависимый сахарный диабет.

Таким образом, как показали клинические наблюдения, в том числе и на монозиготных близнецах, влияние наследственной предрасположенности не абсолютно и потому требуется дальнейшие исследования для уточнения ее роли в возникновении сахарного диабета.

Согласно иммунологической гипотезе развитие сахарного диабета включает в себя 6 последовательных стадий, начиная от генетической предрасположенности и кончая полной деструкцией бета-клеток.

I стадия - генетическая предрасположенность, которая характеризуется наличием классов (I-III) генов: HLA - А, В, С (класс I), HLA - DP, DQ, DR (класс II) и класс III, гены которого кодируют молекулы комплемента. Чем больше гаплотипов имеется у человека, тем больше вероятность его заболевания сахарным диабетом.

II стадия - стадия возбуждения (имеются в виду внешние факторы, которые могут стимулировать или провоцировать развитие бета-клеточного иммунитета). Сюда относятся инфекционные агенты, лекарственные аппараты и многие, мало изученные факторы внешней и внутренней среды.

III стадия - характеризуется прогрессирующим снижением стимулированной глюкозой секреции инсулина, которое, по мнению авторов, коррелирует со снижением количества островковых клеток.

VI стадия - характеризуется полной деструкцией бета-клеток.

Безусловно, эта гипотеза объясняет некоторые аутоиммунные аспекты, приводящие к поражению островковых клеток и развитию относительной инсулиновой недостаточности, однако механизмы развития относительной инсулиновой недостаточности продолжают оставаться неясными. Тем более что наличие высокого титра антител не всегда сочетается с развитием инсулинопении.

Остаются открытыми вопросы, почему не у всех больных генетической предрасположенностью развивается в последующем сахарный диабет. И наоборот, как объяснить его возникновение у лиц без наследственных маркеров, специфичных для сахарного диабета. Не ясна точка приложения внешних факторов, равно как и степень их патогномоничности. Наконец, совершенно необъясним с позиции этой теории феномен гиперинсулинизма как стадии, предшествующей развитию инсулярной недостаточности. Достаточно обоснования требует также, как считает Г.Ф.Лиманская, и гипотеза иммунологического генеза, диабетического микроангиопатии.

Таким образом, не отрицая роли иммунологических нарушений в развитии заболевания, следует признать, что эти изменения носят скорее не этиологическую, а патогенетическую направленность.

Клинические наблюдения свидетельствуют о более или менее выраженном сезонно-эпидемическом совпадении возникновения инсулинозависимых форм диабета с такими вирусными заболеваниями, как корь, эпидермический паротит, вирус Коксаки B4, краснуха, миокардиоэнцефаломиелит. энцефаломиелит, цитомегалия. Однако прямых доказательств влияния вирусов на людей немного.

Как отмечает В.Г.Баранов, "роль вирусной инфекции в развитии сахарного диабета в настоящее время остается до конца невыясненной".

По заключению ВОЗ, выяснение роли вирусной инфекции в этиологии инсулинозависимого сахарного диабета требует проведения дальнейших исследований.

Большое распространение, особенно в последнее время, получили вопросы, связанные с изучением патологических факторов, способствующих развитию сахарного диабета. Факторов множество. Прицельно анализируются процессы синтеза и секреции инсулина, определяется активность различных его форм, устанавливаются рецепторные и пострецепторные нарушения, приводящие к снижению биологического действия инсулина, выявляется патогенное влияние факторов питания и дисгормональных нарушений. Все известные в настоящее время факторы, являющиеся потенциальными причинами развития сахарного диабета, систематизированы и классифицированы М.И.Балаболкиным и Л.И.Гаврилюк.

Несмотря на полноту суммированных сведений, можно сделать вывод о том, что такое многообразие причин, приводящих к заболеванию, затрудняет создание единой, приемлемой патогенетической схемы развития сахарного диабета. Характерно и то обстоятельство, что практически все диабетогенные факторы рассматриваются в аспекте панкреатической теории сахарного диабета как снижающие секрецию и биологическое действие инсулина, при этом совершенно не анализируется возможное приспособительное, компенсаторное значение тех или иных морфо-функциональных проявлений. Общая тенденция, к сожалению, проявляется не столько в анализе биологической целесообразности признаков, сколько в их клиническом объединении, что позволяет свободно оперировать термином гетерогенности как самого сахарного диабета, так и его осложнений.

В связи с этим мнение все большего числа авторов сводится к тому, что сахарный диабет представляет собой синдром, включающий различные по этиологии патологические состояния, одним из ведущих проявлений которых является "состояние хронической гипергликемии". В настоящее время наибольшее развитие получила полиэтиологическая теория этиологии и патогенеза сахарного диабета, учитывающая генетические, иммунологические, инфекционные, диетические, дисгормональные, стрессовые и т.д. факторы. По определению А.С.Ефимова, "в основе заболевания лежит абсолютный или относительный дефицит инсулина, причина возникновения которого многообразна, что дает основание говорить о сахарном диабете как о полиэтиологическом и полипатогенетическом заболевании". Е.П.Камышева также считает рациональным "мнение о полиэтиологичности скрытых обменных нарушений толерантности к глюкозе".

В докладе Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету по этому поводу сказано: "Ошибочным является представление, что диабет - это гомогенное моноэтиологическое заболевание".

Однако, несмотря на значительную распространенность таких представлений о природе сахарного диабета на современном этапе, правильность их вызывает существенные возражения, и прежде всего с философских позиций. Как отмечают Г.И.Царегородцев и В.Г.Ерохин, "отрицание необходимого закономерного характера причинно-следственной связи лежит в основе еще одного заблуждения некоторых медиков - так называемой полиэтиологичности ряда заболеваний. Утверждается, что одно и то же заболевание может быть вызвано разными причинами. Источником этого неверного с философской точки зрения взгляда служит грубое искажение диалектики общего и особенного. Причина - это то, что вызывает следствие. Причина без следствия, так же как и следствие без причины, - бессмыслица. По Ф.Энгельсу, "причина, которая не действует, не есть вовсе причина". Таким образом, порочным является вывод о полиэтиологичности, то есть многопричинности заболеваний". И.Д.Панцхава приводит по этому поводу показательный пример: "Нельзя говорить о множественности причин пожара. Причиной пожара во всех случаях является не небрежное обращение с огнем, не короткое замыкание проводов, не удар молнии, а возникновение высокой температуры, вызывающей при наличии горючего материала цепную реакцию окисления. В данном случае речь должна идти не о множественности причин, а лишь о различных носителях одной и той же причины". Из сказанного следует, что теория полиэтиологичности, как отрицающая закономерную связь между причиной и следствием, является с научной и философской точки зрения несостоятельной.

Таким образом, причина сахарного диабета (а не только гипергликемии) должна быть одна, факторов же, предрасполагающих к его развитию может быть великое множество. Ниже мы подробнее остановимся на классификации факторов риска.

С учетом философских позиций рассыпается здание полиэтиологической теории сахарного диабета, поскольку любая из ее составляющих не имеет абсолютного значения и потому не несет этиологической направленности. Следовательно, причина заболевания остается неясной. К настоящему времени накоплен громадный фактический материал, отражающий что и как нарушается при сахарном диабете, однако вопрос, почему развивается заболевание, еще ждет своего решения.

Характерной особенностью существующих концепций, касающихся этиологии и патогенеза сахарного диабета является то, что все они исходят их понятия первичного нарушения деятельности инсулярного аппарата вследствие сочетания генетических, иммунологичеких инфекционных и т.д. патологических факторов, приводящих к снижению секреции (или биологического действия) инсулина и развитию всего симптомокомплекса заболевания, ведущим из которых является повышение содержания сахара в крови. Последнее, в условиях абсолютной или относительной инсулинной недостаточности обусловлено, с одной стороны, снижением утилизации глюкозы тканями, а с другой - увеличением ее продукции в кровь за счет активации механизмов гликогенолиза и глюконеогенеза. Возникновение и развитие сосудистых и органных осложнений при сахарном диабете в первую очередь связывается с наличием хронической гипергликемии. Исходя из этого традиционно проводимое лечение направлено главным образом на компенсацию эндогенной инсулинной недостаточности с восстановлением нормогликемии, что считается мерой профилактики различных осложнений сахарного диабета.

Так вкратце можно сформулировать современное состояние вопроса о причинах и принципах лечения сахарного диабета. Основное внимание сфокусировано на оценке функционального состояния островкового аппарата поджелудочной железы, анализе динамики гликемии и глюкозурии в течение суток и разработке методов, способствующих нормализации углеводного и других видов обмена.

К слабым сторонам такого подхода можно отнести его ограниченный характер, при котором все многообразие клинических и лабораторных проявлений заболевания пытаются втиснуть в "прокрустово ложе" инсулиновой недостаточности. При этом обменные нарушения рассматриваются в отрыве от нарушений энергетического обмена, мало учитываются индивидуально-типологические особенности личности, критические периоды онтогенеза в плане риска развития сахарного диабета, а также те внешние условия, в которых протекает жизнедеятельность человека.

Остановимся на клинико-лабораторных проявлениях заболевания. Если раньше диагноз сахарного диабета ставился довольно просто (на основании характерных клинических признаков заболевания и обнаружения сахара в моче), то в настоящее время, когда наибольшую актуальность приобретают вопросы ранней диагностики заболевания и его профилактика, ситуация относительно характерна критериев сахарного диабета осложнилась. Возникла проблема выделения ведущего признака заболевания, выявление которого на ранних его стадиях позволило бы прогнозировать развитие патологических событий. Особенностью этого ведущего признака является то, что он должен проявляться на всем протяжении заболевания и прогрессировать, начиная от стадии потенциального сахарного диабета и кончая его яркими проявлениями на последних этапах болезни. Одновременно по изменению этого показателя можно судить о течении заболевания и рациональности проводимого лечения.

Анализируя диагностическую значимость и динамику гумаральных и гормональных показателей в процессе заболевания, можно заключить, что ни одно из известных проявлений сахарного диабета (гипергликемия, гиперинсулинемия, инсулинопения, глюкозурия) не может взять на себя роль ведущего признака заболевания, поскольку каждое выявляется только на определенной стадии его развития.

Длительное время считалось, что наличие гипергликемии и глюкозурии является обязательным для клинической картины сахарного диабета. Однако появились факты, свидетельствующие о том, что легкие формы заболевания могут протекать без гипергликемии натощак.

Кроме того, отмечено, что наличие такого признака, как гиперинсулинемия, характерно не только для сахарного диабета, но и для других патологических состояний (ожирение, атеросклероз, подагра, поликистоз яичников и др.), что говорит против его непосредственной связи только с сахарным диабетом. Этот признак также не может служить критерием межипологического различия, поскольку отмечается "в начальных стадиях сахарного диабета обоих типов".

Если же отойти от лабораторных показателей и оценивать только клинические проявления, то также трудно найти единообразие, поскольку налицо полная не специфичность симптоматики у больных сахарным диабетом.

По данным эпидемиологических исследований, у 52 % больных диабетом полностью отсутствовали характерные "диабетические" симптомы. Такой ведущий симптом, как жажда, отмечался у 12 % вновь выявленных диабетиков, 13 % больных сахарным диабетом и у 11 % недиабетиков. Глазные нарушения отмечались соответственно у 35, 31 и 25%. По другим данным, только у 34 % больных отмечались классические симптомы сахарного диабета, тогда как у 23 % вообще не было признаков, характерных для этого заболевания.

Что же все-таки является основным признаком сахарного диабета? Согласно заключению экспертов ВОЗ, это хроническая гипергликемия. Но этот признак регистрируется только при явной стадии заболевания. Более того, нередко отмечается его временное исчезновение (honey moon - медовый месяц диабетика). Тем не менее, именно этому признаку придается основное значение в понимании сущности сахарного диабетика. Таким образом, мы являемся свидетелями искусственного отделения явной стадии заболевания от предшествующих стадий, которая и получила официальный статус сахарного диабета. Отрыв клинического, сахарного диабета от его патогенетических корней способствовал нарушению целостного восприятия заболевания в его развитии и переносу акцента от изучения этиологии сахарного диабета к анализу причин, приводящих к гипергликемии и инсулинопении. Приводимые в литературе обоснования для переименования ранних форм заболевания латентного (потенциального) сахарного диабета в нарушенную (потенциально нарушенную) толерантность к глюкозе, в основном деонтологического плана, представляются нам неубедительными. Эту точку зрения разделяют и другие авторы. Создалась ситуация, когда преимущества от создания единого статистического протокола (например, при проведении эпидемиологических международных исследований) полностью нивелируются торможением в изучении сущности заболевания. Помимо идеологических, можно отметить и политические просчеты "узкого толкования" сахарного диабета, поскольку значительное уменьшение процента больных (в связи с исключением больных с нарушенной толерантностью к углеводам из общей статистики заболевания) снижает остроту проблемы, а следовательно, и интенсивность направленных на ее решение мероприятий.

По нашему мнению, только на основании "широкого толкования" сахарного диабета с учетом всех стадий его развития сохраняется перспектива установления этиологии заболевания.

Невозможность объяснить все многообразие клинических и лабораторных признаков сахарного диабета с позиции панкреатической теории заставляет искать новые подходы к решению вопроса об этиологии заболевания. В 1981 году В.Г. Баранов выдвигает положение о том, что при сахарном диабете первично отмечается повышенная резистентность периферических инсулинозависимых тканей к инсулину, что приводит к снижению утилизации глюкозы. Согласно его концепции, начало спонтанного, сахарного диабета характеризуется нормальной или даже повышенной секрецией инсулина, то есть относительной его недостаточностью. Компенсаторная гиперпродукция инсулина истощает инсулярный аппарат и способствует развитию абсолютной инсулиновой недостаточности. По мнению В.Г. Баранова, ведущим патогенетическим звеном, приводящим к сахарному диабету, является нарушение клеточного рецепторного аппарата инсулинозависимых тканей. При этом отмечается, что становление инсулиновой недостаточности у больных спонтанным сахарным диабетом и ее прогрессирование проходят через одни и те же стадии у взрослых и у детей с нормальной массой тела и ожирением.

Несмотря на то, что концепция этиопатогенеза сахарного диабета значительно расширена, основные ее позиции остались прежние: первичная патология биологического действия инсулина (как на стадии секреции, так и взаимодействия с рецепторами), приводящая к снижению утилизации глюкозы, гипергликемии и т.д. Глюкоза же рассматривается преимущественно как субстрат (без его энергетической стоимости), повышение уровня которого в крови может свидетельствовать только об одном -недостаточности действия инсулина. Развитие гиперинсулинизма на начальных стадиях заболевания объясняется только с позиций нарушения его биологического действия в результате рецепторных или пострецепторных нарушений.

Однако по этому вопросу нет единой позиции. Согласно данным И.Н. Кендыша, "отсутствуют достоверные доказательства связи между инсулинорезистентностью и первичной патологией рецепторов к инсулину". B.D.Mayer также считает, что рецепторный дефицит не является главной причиной изменения углеводного метаболизма.

По поводу этой концепции хотелось бы высказать ряд соображений. Во-первых, установлено, что около 70 % глюкозы утилизируется клетками не инсулинозависимых тканей, поэтому придавать ведущее значение нарушениям инсулин-рецепторных взаимоотношений в инсулинозависимых тканях, по-видимому, не является правомерным. Во-вторых, не ясна причина, которая приводит к нарушениям биологического действия инсулина. Думается, что поскольку речь идет о рецепторных и даже пострецепторных нарушениях, то в таком случае должна учитываться в первую очередь функциональная активность самих клеток, так как условия их жизнедеятельности, адекватность протекающих в них энергетических процессов непосредственно влияют на состояние биологических мембран и, следовательно, на развитие и активность рецепторного аппарата. Эта концепция должна иметь логическое продолжение, то есть учитывать особенности метаболических процессов в клетках различных тканей, поскольку как гуморальная, так и гормональная, а тем более нервная регуляции в первую очередь направлены на обеспечение адекватной запросу специфической деятельности клеток и поддержание внутриклеточного гомеостаза. Следовательно, отделять гормональную регуляцию (в частности, секрецию инсулина) от непосредственной области ее приложения, по нашему мнению, неверно. Необходимо иметь в виду, что понятие регуляции непосредственно должно сочетаться с учетом того, на что она направлена. Это не абстрактная регуляция содержания биосубстрата в крови (например, уровня сахара), а реальное управление оптимальной жизнедеятельностью клеток тканей путем воздействия на интенсивность и характер субстратного окисления. В противном случае возникает абсолютизация гормональной деятельности, при которой повышению уровня гормона в крови придается патогенетическое значение, тогда как в данном случае оно может считаться по своему биологическому действию компенсаторным.

Тенденция, которая в настоящее время превалирует в диабетологии, связана с изучением гетерогенности сахарного диабета, выделением различных типов и подтипов, изучением особенностей их метаболических и клинических проявлений. Это направление, безусловно, полезное при исследовании отдельных вариантов патогенеза, является, однако, не совсем рациональным, поскольку при этом невольно все более сглаживаются очертания того общего, что присутствует во всех формах сахарного диабета и характеризует закономерности его возникновения. В этом смысле программу изучения гетерогенности сахарного диабета можно охарактеризовать как "дорогу в никуда". Так как, несмотря на значительные материальные затраты, которые связаны с проведением такого рода исследований, на этом пути не приходится ожидать каких-либо революционных результатов, поскольку в мире насчитываются миллионы больных сахарным диабетом и у каждого из них заболевание имеет свои особенности. Поэтому неудивительно, что в вопросах этиологии сахарного диабета так и не было достигнуто ничего принципиально нового по сравнению с "до инсулиновой эрой", когда исследователи преимущественно изучали не частные, а общие патогенетические закономерности становления заболевания.

Как отмечает В.В. Талантов, "клиническая диабетология, преуспев в познании сущности сахарного диабета, заключающегося в дефиците инсулина или в снижении инсулинового эффекта, пока еще далека от полного понимания этиологии этого заболевания". На это указывает и U.I.Bertrams: 'Этиология и патогенез инсулинозависимого, сахарного диабета представляют собой головоломку, которая сегодня не может быть полностью разгадана".

В 1983 году А.С. Ефимовым была выдвинута новая концепция сахарного диабета, подчеркивающая непосредственную связь поражения сосудистой системы с природой сахарного диабета. Согласно предлагаемой концепции, "дефицит инсулина (абсолютный или относительный), генетически детерминированный, ведет к развитию метаболических и сосудистых нарушений с одинаковой частотой. Вначале манифестируют обменные нарушения. По мере прогрессирования заболевания на первый план выступают ангиопатии, являющиеся ведущей причиной инвалидности и смертности. Начавшись как болезнь обмена, сахарный диабет в своем финале становится обменно-сосудистой болезнью".

Данная концепция, хотя и исходит из теории инсулиновой недостаточности, однако представляет собой шаг вперед в подходе к изучению этиологии сахарного диабета, справедливо объединяя в единое целое все системные и органные признаки заболевания и способствуя выяснению единой причины их становления.

Только объединение всех форм диабета, систематизация стадий его развития и выделение главного патогенетического фактора позволят исследовать ведущие механизмы, лежащие в основе этиологии и патогенеза этого заболевания. Следует также учесть, что "заболевание представляет собой не мгновенный акт, а процесс определенной длительности изучение состояния, когда человек "еще не болен", но уже не здоров''.

Рациональная теория сахарного диабета должна учитывать особенности онтогенетического развития организма с вычленением периодов жизни, критических в плане угрозы развития сахарного диабета, индивидуально-типологические особенности метаболизма, а также те условия среды, в которых протекает жизнедеятельность организма. Кроме того, должны быть приняты во внимание вопросы, связанные с адаптацией человека к постоянно меняющимся условиям внешней среды, характером нейро-гормонально-гуморальной регуляции обменных процессов, направленных на поддержание энергетического баланса в системе организм-среда в условиях действия острого или хронического стресса.

Выдвигаемая для обсуждения биоэнергетическая концепция сахарного диабета, как системного заболевания, включающего в себя изменение энергетического баланса различных уровней организации макроорганизма, активизацию и поломку адаптационных механизмов, нарушение психо-соматических соотношений, является попыткой авторов найти новые подходы к решению проблемы не с позиции выявления отдельных органных или системных нарушений, а исходя из общебиологических принципов развития организма и его взаимодействия с окружающей средой, которые определяются законами термодинамики и модулируются видовыми и конституционными особенностями. Для лучшего понимания общей концепции предварительно кратко остановимся на некоторых теоретических предпосылках, положенных в ее основу.

Источник: www.panacea.narod.ru